BORANG KEAHLIAN KELAB KBSU

BORANG KEAHLIAN KELAB BASIKAL SINGA UTARA (KBSU)

NO AHLI

GAMBAR

A.            PERMOHONAN

                                                                 

1.             NAMA : ______________________________________________________

2.             PANGGILAN : __________________________ JANTINA : ____________

3.             NO. KP / MY TEN : ______________________ UMUR : _______________

4.             ALAMAT :____________________________________________________

_____________________________________________________________

                                                                                                                 

5.             NO TEL : ___________________ (RUMAH) ____________________ (HP)   

6.             PEKERJAAN : ________________________________________________

7.             MAJIKAN : ___________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

B.            JIKA BERLAKU KECEMASAN

                                                                 

                1.             NAMA : ______________________________________________________

                                                                 

2.             ALAMAT :____________________________________________________

                 

_____________________________________________________________

                                                 

3.             NO TEL : ___________________ (RUMAH) ____________________ (HP)  

                                                                 

4.             PERTALIAN : ________________________________________________

C.            SEJARAH KESIHATAN

                1.             ADAKAH ANDA MENGHADAPI APA-APA JENIS PENYAKIT? JIKA YA

                SILA NYATAKAN :

                                                                                 

                __________________________________________________________________

                2.             ADAKAH ANDA MEMPUNYAI ALAHAN PADA UBAT-UBATAN? JIKA YA

                SILA NYATAKAN :

                                                                                 

                __________________________________________________________________

                3.             PERNAHKAN ANDA MENGALAMI KECEDERAAN YANG TERUK? JIKA YA

                SILA NYATAKAN :

                                                                                 

                __________________________________________________________________

D.            DEKLARASI

                                                                 

                SAYA _______________________________________________ DENGAN INI

MENGESAHKAN SEGALA BUTIRAN YANG TERCATAT DI ATAS ADALAH BENAR DAN

BERJANJI TIDAK SEKALI-KALI AKAN MENGAMBIL SEBARANG TINDAKAN UNDANG

-UNDANG JIKA BERLAKU APA-APA KECUAIAN YANG BERPUNCA DARI SAYA

SENDIRI SEBELUM, SEMASA ATAU SELEPAS APA-APA AKTIVITI YANG SAYA SERTAI

DI DALAM KELAB SAYA.  SAYA JUGA BERSEDIA UNTUK MENERIMA BANTUAN

 ATAU PERTOLONGAN KECEMASAN DARIPADA PIHAK KELAB JIKA BERLAKU

SEBARANG KEMALANGAN.  SAYA AKAN MEMATUHI SEGALA PERATURAN DAN

PENALTI YANG DISYARATKAN OLEH KELAB INI.

PEMOHON                                                                                           DISAH TERIMA OLEH

…………………………………..                                                          …………………………………………

(TANDATANGAN)                                                                               (TANDATANGAN SAKSI)